E.H.B.O. Vereniging Susteren                                                   P/a J. Rutten                                                   Kerkstraat 78                                                   6114 JW Susteren                                                   Tel 06-13069556                                                   e-mail secretaris@ehbosusteren.nl Inschrijfformulier EHBO -cursus 2012 Start datum donderdag 1 september 2012 De opleiding houdt in: EHBO, verbandenleer, reanimatie en AED -bediener. De kosten van de gehele cursus bedraagt € 80.- Het cursusgeld voor 1 september 2012 voor over maken op: Rabobank: 15 02 95 456 ten name van: EHBO Susteren onder vermelding van: opleiding 2012 Zijn er nog vragen kunt u contact opnemen met bovengenoemd persoon Namens het bestuur John Rutten                   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - Inschrijfformulier inleveren/opsturen aan bovenstaand adres Achternaam : ………………………………………………………………… M/ V Voorletters : ……………………………… Roepnaam : ……………………………… Geboortedatum : …………………………. Adres : ………………………………………………  Huisnummer :……….. Postcode : …………………….. Woonplaats : …………………………………………… Telefoonnummer : ………………………………  Mobiel nummer :……............... E mail adres : ……………………………………………………… Handtekening :……………………………      Datum : …. - …... – 201..